关于我院大学生参加城镇居民基本医疗保险有关事项的通知

洛理小编

各系（部、院）：
    城镇居民基本医疗保险是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障参保居民的住院医疗、35种门诊大病医疗（特殊疾病门诊）、计划生育医疗和普通门诊医疗支出，用药范围多达2400余种。
    城镇居民大病保险由各级社会保险部门负责经办和管理，大病保险资金从城镇居民医保基金中划拨，个人不再缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的保障水平。
    根据《洛阳市人民政府办公室关于调整城镇居民医疗保险政策的通知》（洛政办〔2013〕84号）、《关于完善我市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的意见》（洛人社〔2012〕66号）, 和《关于调整洛阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策的通知》（洛人社〔2012〕115号）的文件精神和要求，结合我院实际，学生参加城镇居民基本医疗保险政策有所调整，现将有关事宜通知如下：

一、参保人员范围
    我院各类在校大学生

二、参保缴费时间
    每年9月1日至9月30日

三、医保待遇享受时间
    一个保险年度为每年9月1日至次年8月31日

四、筹资标准及医保支付限额

保险种类	政府各级 财政补助	一般居民 个人缴费	在校大学生 个人缴费	年度最高支付限额
				基本医保	大病保险
医疗保险	280元	150元	40元	12万元	16万元

五、参保要求
    我院所有在校各类学生均应按政府要求参加城镇居民基本医疗保险。

六、参保缴费方式
    以系（部、院）为单位汇总参保学生缴费和相关信息。参保信息按要求汇总后报学生处学生管理科，参保费用由各系（部、院）统一到洛阳银行向洛阳市社会保险事业管理局办理缴费手续，并将缴费单据交学生管理科汇总统一办理参保。首次参保学生另外须交医疗保险卡工本费7元。

七、医疗保险待遇
    （一）基本医疗保险待遇
参保学生因病住院所发生的医疗费用，属于基本医保统筹基金支付范围内的部分，按比例给予报销，一个医疗保险年度内，报销最高支付限额为12万元。
    住院报销比例

医院级别	起付标准	报销比例
一级医院	100元（含定点社区 基层卫生服务机构）	80%
二级医院	400元	70%
三级医院	600元	60%
家庭病床	100元	60%

    （二）大病保险待遇
    参保学生单次发生的医疗费用中，属基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”；参保学生一个医保年度内多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为16万元。
    合规、合理的自费部分是指：1、临床对症治疗，直接用于患者基本医疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2、急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。
    （三）意外伤害住院医疗费用报销待遇
    符合意外伤害报销范围内的住院医疗费用，按各级医院住院报销比例给予报销。
    （四）普通门诊报销待遇
    1、一个医疗保险年度内，参保学生普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按80%的比例报销（《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按40%比例报销），最高支付限额为500元。普通门诊费用在校内进行报销。
    2、普通门诊实行门诊定点医疗机构首诊制。即我院学生因病门诊应当到院卫生所就诊（急诊除外），需转诊的，须经卫生所签批后可到校外洛阳市医保定点医疗机构门诊就医，未经审批转诊的，在校外就医门诊医疗费用，除急诊外，一律不予报销。
    3、为加强普通门诊费用管理，学生寒暑假期间除留校学生在校内和经批准在洛阳市就医发生的普通门诊费用，按规定给予报销外，其他在外地普通门诊费用，一般不予报销。
    4、各系（部、院）统一组织的学生集体在外地实习期间，学生患病需门诊就医，可选择当地定点医疗机构就医，其普通门诊费用单据须经带队教师签字并说明情况后，可回学校按照本规定报销。
    （六）特殊疾病门诊
    1、下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按60%的比例报销：
    （1）慢性肾功能衰竭的透析；（2）恶性肿瘤的放疗、化疗；（3）结核病化疗；（4）器官移植抗排异；（5）血友病；（6）丙肝干扰素治疗（48周）；（7）门诊进行的康复治疗（按规定疗程）；（8）小儿手足口病（甲类按80%、乙类按70%比例报销）；（9）门诊抢救死亡的医疗费用。
    2、下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：
（1）慢性肾衰非透析治疗（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症（240元/月）、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病（300元/月）；（2）精神分裂症（100元/月）、抑郁症（100元/月）、重症难治性强迫症（160元/月）；(3)糖尿病并发症（指眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（160元/月）；（4）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（5）再生障碍性贫血（240元/月）、骨髓增生性疾病（120元/月）；（6）系统性红斑狼疮（240元/月）、强直性脊柱炎（240元/月）、系统性硬化症（240元/月）、多发性肌炎（240元/月）、类风湿关节炎（120元/月）、原发干燥综合症（120元/月）；（7）眼底出血激光治疗（85元／次×次数）；(8)动脉支架术后抗凝（200元/月）、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗（80元/月）；(9)肝硬化失代偿（300元/月）；（10）白内障超声乳化（790元／单眼）；（11）脑垂体瘤（100元/月）、甲状腺功能减退（80元/月）；（12）慢性肾小球肾炎（160元/月）、肾病综合症（160元/月）；肾脏疾病+糖尿病并发症（240元/月）；（13）Ⅰ型糖尿病（160元/月）；（14）慢性阻塞性肺疾病（120元/月）；（15）自身免疫性肝炎（300元/月）；（16）高血压病Ⅲ期（80元/月）；（17）帕金森综合症（Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月）。   
    实行集中认定的12个病种是：糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。社会保险部门每月组织一次认定。参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17、18号窗口、涧西区社会保险中心服务大厅、西工区社会保险中心服务大厅、老城区社会保险中心服务大厅、瀍河区社会保险中心服务大厅、及中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定（节假日除外）。其他病种实行非集中认定。初次认定和复审均通过定点医院医保办进行申请。
    学生医疗保险特殊疾病门诊具体业务经办流程和详细规定参照《洛阳市基本医疗保险特殊疾病门诊手册》执行。
    （七）其他优惠政策

优惠项目	优惠标准
中医院住院	在同级医院起付标准基础上降低100元
30日内因同种疾病二次住院	只缴纳一次起付标准
一个医疗保险年度第二次及以后住院	起付标准减半执行

八、在市区就医住院出院时可直接报销医疗费的医院
    参保学生在指定的18家市区定点医院住院就医出院结算时，可直接报销医疗费。
    18家市区定点医院是：河南科技大学第一附属医院、洛阳市中心医院、中国人民解放军第150中心医院、河南省洛阳正骨医院、河南科技大学第二附属医院、洛阳市第一人民医院、洛阳市第三人民医院、洛阳市第五人民医院、洛阳市第六人民医院、洛阳东方医院、中国人民解放军第五三四医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心、洛阳市精神卫生中心、河南省洛阳荣康医院、洛阳新区人民医院、中信重机职工医院。

九、基本医疗保险和大病保险报销结算
    基本医疗保险和大病保险在定点医疗机构实行同步结算。参保学生在上述18家市区定点医院住院就医出院时，只需结清个人应付的医疗费用，医保报销的医疗费用由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

十、参保学生可办理转外就医及异地居住就医
    学生参保后，符合市外转诊就医的（经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症或本市无治疗条件进行的检查治疗项目），由医疗专家签字，所在医院医保办审核，经市社会保险事业管理局审批后，可办理市外转诊就医手续。凡未经审批在异地发生的医疗费用，除急诊外，一律不予报销。
    学生办理异地居住就医，须填写《洛阳市城镇居民基本医疗保险异地居住人员申报表》，经市社会保险事业管理局审批后，可办理异地居住就医手续。
    学生在寒暑假在户口所在地发生的住院医疗费用，不需市社会保险事业管理局审批，即可按规定报销。

十一、建立长期参保缴费机制
    1、大学生参加城镇居民基本医疗保险缴费年限，可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。毕业后未能及时就业，学籍档案暂时在学校保管期间，可继续随同学校参加城镇居民医疗保险。连续缴费年限可与其在洛阳市就业后参加城镇职工医疗保险的年限合并计算。
    2、参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

十二、其他
    本通知从2013年9月1日起执行，以往文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

十三、咨询电话
    洛阳理工学院学生处学生管理科0379-65928078
    地址：王城校区办公楼260房间
    劳动保障咨询服务中心热线：12333
    洛阳市社会保险事业管理局居民医保科：0379-69933565
    地址：洛龙区开元大道286号市社保局服务大厅19、20号窗口
    中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：0379-63341259
    地址：西工区涧东路30号一楼服务大厅
    医保卡挂失电话：96699
    医保卡补办：洛阳市社保局服务大厅、洛阳银行江西路支行、洛阳银行富兴支行、洛阳银行西工支行、洛阳银行南关支行

                                                                             学生工作部（处）
                                                                             2013年9月10日